Układ limfatyczny, infekcje i osteopatia: perspektywa historyczna.
Poza historyczną analizą w poniższym artykule znajduje się duża ilość nazwisk lekarzy, którzy przyczynili się do naszego dzisiejszego zrozumienia układu limfatycznego. Mimo, że dla samej praktyki osteopatycznej nie mają one większego znaczenia to mogą one być punktem wyjścia dla poszerzenia kultury medycznej. Zachęcam każdego do przeczytania całości, aczkolwiek do zapamiętania tylko tego co uzna za ciekawe.
Pierwszymi którzy zaobserwowali układ limfatyczny byli greccy lekarze Herofilus z chalcedonu (335-280 pne.) i Erasistratos z Keos (304-257 pne). Byli oni pierwszymi lekarzami, którzy interesowali się prawidłowym funkcjonowaniem ludzkiego ciała w przeciwieństwie od Hipokratesa który skupiał się na chorobie.
Herofilus przeprowadził ponad 600 sekcji na żywych więźniach i opisał z ogromną dokładnością anatomie prawidłową. Erasistratos dowiódł między innymi istnienia węzłów chłonnych.
Siłą greckiej myśli naukowej było łączenie rozważań teoretycznych i obserwacji oraz pozbycie się magicznych wyjaśnień poprzez proponowanie konstrukcji naturalistycznych. Badacze odpowiedzieli na potrzebę zrozumienia zjawisk naturalnych, rozwijając modele wyjaśniające poparte obserwacjami. Już w tamtych czasach istniało ryzyko, że piękne, wyjaśniające racjonalne modele skrzepną w dogmatach i staną się nie do podwarzenia. W Grecji rozum nie wysterylizował obserwacji. Debata była wciąż otwarta, szkoły racjonalistyczne i empiryczne ścierały się w zaciekłych argumentach. Innowacje, zarówno teoretyczne, jak i wynikające z obserwacji, były nieustannie opisywane i analizowane na całej linii myślicieli medycyny, począwszy od Hipokratesa, poprzez Arystotelesa, Herofila, a skończywszy na Galenie.
Galen nie uznał naczyń limfatycznych za istotne i oparł swoje postrzeganie fizjologii na układzie krążenia. W ten sposób układ limfatyczny został wymazany z anatomii i fizjologii. Imponujący gmach intelektualny pozostawiony przez Greków wysterylizował następnie myśl medyczną na półtora tysiąclecia. Wymagało to śmiałości anatomów renesansu, takich jak Vesalius, który na podstawie wnikliwej obserwacji rozciętych ludzkich ciał ośmielił się kwestionować wielkich myślicieli starożytności.
W 1565r. Eustachio opisał przewód piersiowy, aczkolwiek była to dla niego zwykła żyła i nie udało mu się wprowadzić idei układu limfatycznego z powrotem do anatomii. Ważnym odkryciem okazało się odkrycie i opisanie przewodów chłonnych przez profesora Gaspard Aselli w 1622r. Zaobserwował on, podczas sekcji żywego psa, w okolicy kreski jelita cienkiego białe przewody oraz struktury które dziś nazywamy węzłami chłonnymi. Po przecięciu jednego z przewodów wyciekła limfa, która była dla profesora ogromnym zaskoczeniem. Następnego dnia postanowił on powtórzyć sekcję na innym psie, aczkolwiek nie znalazł on ani naczyń, ani węzłów. Przez chwilę podejrzewał on chorobową anomalię u pierwszego zwierzęcia, aż nie zdał sobie sprawy, że pies z drugiej sekcji wyglądał na zagłodzonego. Trzeciego dnia postanowił zrobić sekcje na psie który był dobrze odżywiany, sekcja odbyła się po posiłku zwierzęcia. Z łatwością można było na nowo zaobserwować układ limfatyczny w jamie brzusznej zwierzęcia.
W 1628 to co dziś nazywamy układem limfatycznym zostało po raz pierwszy opisane u człowieka. Sekcja została przeprowadzona na więźniu skazanym na śmierć. Została zezwolona przez senatora Peiresc na prośbę lekarza Gassendi którego zachwyciły odkrycia doktora Aselli. Więzień dostał wykwintny posiłek zanim zabrano go na torturę. Lekarze nakreślili wtedy struktury limfatyczne brzucha, wciąż błędnie uważając je za żyły (dziedzictwo Galena). Zasadnicza różnica pomiędzy postrzeganiem tych naczyń jako żyły zamiast jako naczynia limfatyczne prowadziła do błędnego rozumienia kierunku przepływu płynu w naczyniach jamy brzusznej. Uznano wtedy, że płyn w naczyniach biegnie w kierunku do wątroby a następnie do żyły głównej dolnej.
W 1649r. Jean Peckuet opisał przewód piersiowy jako naczynie zbiorcze dla całego układu limfatycznego brzucha. Udokumentował on jako pierwszy, że limfa wpada do żył podobojczykowych i szyjnych. Jego badania były przeprowadzane na zwierzętach co tłumaczy jego pomyłkę. Zaobserwował on podczas licznych sekcji na zwierzętach zbiornik w brzusznej części układu limfatycznego brzucha, którego nazwał cysterną Peckuet-a/cysterną chyli. Po polsku nazywamy ją zbiornikiem mleczu. Założył on w 1651r, że analogiczna struktura istnieje u człowieka, lecz nie potwierdził tego obserwacjami.
Kolejny raz świat naukowy postanowił stawić opór idei układu limfatycznego, lecz odkrycia Pecqueta tym razem zwyciężyły w tej bitwie. Pozostało teraz zbadać do czego służą te naczynia. Panowie Glisson i Vesling poprzez badanie zastawek układu limfatycznego brzucha nakreślili po raz pierwszy prawidłowy kierunek przepływu. Na poziomie wątroby był on naturalnie odwrotny do kierunku żylnego, ponieważ kierował się od wątroby w kierunku pośrodkowym do przewodu piersiowego.
Panowie Olaus Rudbeck, Thomas Bartholin i Georges Jolyff walczą o palmę pierwszeństwa w odkryciu i opisaniu, że układ limfatyczny jest układem występującym w całym ciele. Od tego momentu nauka szybkimi krokami rozwijała się w celu zrozumienia anatomii i funkcji układu limfatycznego.
Breschet twierdzi, że nie wolno wątpić w bezpośrednie połączenie pomiędzy układem limfatycznym a kośćmi. Swoje stwierdzenie opiera na badaniach panów Cruiksank, Soemmerring i Brugmans. Ostrzykiwali oni układ limfatyczny za pomocą rtęci i obserwowali wypełnianie się naczyń limfatycznych w obrębie i na około kości. Ta informacja wydaje się być wartościowa z punktu widzenia osteopatii, zwłaszcza w świetle stwierdzeń Sutherlanda na temat płynowej natury kości.
Stan wiedzy na początku XIX wieku pozwalał na rozróżnienie stanów zapalnych w węzłach chłonnych, stanów zapalnych naczyń chłonnych, zmian konsystencji limfy, infekcji ropnych oraz zmian nowotworowych.
Astley Cooper twierdzi, że kiedy przewlekły stan zapalny utrzymuje się przez długi czas na niskim poziomi, organiczne elementy układu limfatycznego puchną w różnym stopniu, limfa nabiera gęstości, traci swój pierwotny kolor, jednym słowem, staje się swojego rodzaju densyfikacją. Jej anatomiczne parametry różnią się w zależności od czy zajmuje przewody czy węzły chłonne.
Równo 100 lat temu w artykule o tytule: „Nowa metoda diagnostyczna, przez palpacje węzłów chłonnych” opublikowanym w The Journal of the American Osteopathic Association Frederick Payne Millard (twórca i prezydent International Lymphatic Society) zastanawia się nad podejściem A.T. Stilla do układu limfatycznego. Frederick uważa, że gdyby Still żył kilka lat dłużej, dał by światu ogromną ilość informacji na temat tego układu. Frederick podczas rozmów z Stillem odniósł wrażenie, że poza naturalnie głębokim zrozumieniem tego tematu miał on również nowatorski punkt widzenia na jego rolę w fizjologii człowieka. Still dał Frederickowi do zrozumienia, że poprzez poprawę kontroli limfatycznej można mieć wpływ nawet na otyłość u pacjenta! Aczkolwiek, pytany o szczegóły zawsze odpowiadał wymijająco, że wciąż prowadzi swoje badania i eksperymenty na ten temat.
Frederick Millard wiedząc, że tematyka nie została w pełni zbadana, postanowił poświęcić się tej części ludzkiego ciała i zbadać czy układ limfatyczny skrywa w sobie sekrety które mogą mieć wartość dla świata osteopatii. Millard dodał palpacje węzłów chłonnych na całym ciele do swojej rutyny diagnostycznej. Po zdobyciu wieloletniego doświadczenia, kładzie on nacisk na konieczność rozwijania specyficznego czucia, ponieważ jakość tkanki różni się w zależności od ogólnoustrojowych warunków i w przypadku zaburzeń istnieje niewiarygodna ilość możliwych faz czy poziomów zaburzenia.
Dla Fredericka palpacja węzłów chłonnych stała się decydującym czynnikiem w decyzji czy wysłać pacjenta na operacje w przypadku podejrzenia zaburzeń trzewnych. Millard na przestrzeni 4 lat współpracując z chirurgami przebadał i leczył 310 pacjentów z zapaleniem wyrostka robaczkowego. Pewnego dnia miał 8 pacjentów u których operacja była zalecana w przeciągu 24 godzin. Ryzyko było duże ale taka sama okazała się nagroda jaką była radość z wyników badania. Na 310 pacjentów 3 musiało się poddać operacji. Terapia polegała za każdym razem na udrożnieniu przepływu chłonki. U 307 pacjentów zaobserwowano pełne wyzdrowienie.
Bardzo ważnym regionem jest obszar pachy. Operacje ablacji piersi są tak częste, że jest to aż niepokojące. Często występującym problemem są obrzęki lub masy występujące w jednej lub w obu piersiach. Niebezpieczeństwo tych guzów zależy od tego czy i w jak mocno zajęty jest układ limfatyczny. Jeżeli prześledzicie naczynia limfatyczne od piersi do pachy możecie bez problemu ocenić czy i jak bardzo układ limfatyczny jest zajęty. Jeżeli region pachowy jest w miarę wolny i przepływ wydaje się prawidłowy to można założyć, że guzy nie są złośliwe i można śmiało jest leczyć korekcyjnymi technikami pośrednimi. Generalnie rzecz biorąc nowotwór piersi pojawia się po ostrzeżeniach jakimi są zaburzenia w obrębie węzłów pachowych istniejące przez długi czas. Nieleczone dysfunkcje w obrębie piersi mają tendencje do pogarszania się, „twardnienia” i z czasem do tworzenia wtórnych komplikacji limfatycznych. (Millard 1920)
Jednak najbardziej wymownym przykładem są zaburzenia w obrębie układu limfatycznego gardła. Jesteśmy przyzwyczajeni do występowania pogrubionych węzłów chłonnych u dzieci lub dorosłych podczas zapalenia migdałków. Należy pamiętać, że wszystkie choroby tego regionu będą dawały różnego typu zaburzenia w układzie limfatycznym.
Millard zaproponował strategię w badaniu układu limfatycznego. Opisał on miejsca palpacji węzłów chłonnych, które pokrywają się z tym co znamy dzisiaj. Zaproponował on w celach treningowych dorzucenie do rutyny diagnostycznej palpacji wszystkich regionów istotnych z punktu widzenia układu limfatycznego.
Opisuje on swoje doświadczenia jako odkrywanie na nowo fizjopatologii. Te dysfunkcje które mamy w zwyczaju czuć na reszcie ciała występują dokładnie w takiej samej formie w układzie limfatycznym. Występują zablokowania przepływu, hipertrofie hiperplazje i zapalenia węzłów chłonnych. Występuje czasami nadmierny przepływ a czasami przepływ wsteczny. W układzie limfatycznym występują pływy i kiedy gdzieś występuje zastój ma to wpływ na całą resztę drzewa naczyń limfatycznych. Np. Zapalenie węzłów chłonnych w miednicy będzie naturalnie dawało obrzęk w kończynach dolnych, ale również można będzie zaobserwować wypełnienie węzłów chłonnych podobojczykowych po jednej stronie lub po obu. Często przewód piersiowy będzie przeciążony ze względu na ilość napięć lub przez zbyt duże wypełnienie limfą.
Analogicznie, jeżeli zaobserwujemy obrzęk na około oczu, można śmiało stwierdzić, że z całą pewnością węzły chłonne szyjne, podżuchwowe lub kanały odprowadzające chłonkę do układu żylnego nie funkcjonują prawidłowo. Spontanicznie mieli byśmy tendencje by obwinić za to napięcia lub dysfunkcje w okolicy, żuchwy, kości gnykowej, przedniej części szyi lub okolicy obojczyków. Jednak obrzęk na około oczu może równie dobrze być spowodowany przeciążonymi nerkami lub hipertroficzną wątrobą. Problemy śledziony mogą również być przyczyną, kiedy układ jest pełen toksyn i ich eliminacja jest zaburzona. Z tego właśnie powodu należy badać cały układ limfatyczny i szukać zaburzeń przepływu.
Zaczynamy badanie od regionu podobojczykowego i następnie przeszukujemy całe ciało. Załóżmy, że znajdziemy problem po lewej stronie i kolejna dysfunkcja jest w regionie pachowym. Należy ocenić węzy chłonne ich, napięcie, przepływ, poziom stany zapalnego, przesuwalność i zastanowić się nad przyczyną. Należy poddać obserwacji całą kończynę w poszukiwaniu niedawnych śladów zadrapań lub innych urazów. Jeżeli coś znajdziemy należy ocenić, czy występuje zakażenie i występowanie ropy. Kolejno należy ocenić tonus naczynioruchowy całej kończyny. Zimne dłonie mają negatywny wpływ na przepływ w układzie limfatycznym. Należy wziąć pod uwagę wszystkie iniekcje, zwłaszcza szczepionki, wykonane w niedawnym czasie, układ limfatyczny mocno reaguje na tego typu produkty. Następnie należy zbadać region piersi i całą lewą stronę klatki piersiowej, należy wziąć pod uwagę czy zaburzenie limfatyczne w tym regionie występuje powierzchownie czy głęboko. Po zbadaniu całego kwadrantu należy zastanowić się, gdzie rozpoczął się problem.
Kolejno należy zbadać kręgosłup piersiowy i żebra w celu oceny ilości i lokalizacji blokad strukturalnych. Jeżeli nie było urazu skóry, zadrapań, szczepień czy innych iniekcji, praca strukturalna w tym regionie może czasami wystarczyć do odblokowania przepływu limfy. Jeżeli jednak w układzie limfatyczny występują inne dysfunkcje związane np z przebytymi chorobami lub z jakimś powoli rozwijającym się problemem należy zlokalizować zaburzenia przepływu i je udrożnić.
Podsumowanie i wnioski jakie można wyciągnąć ze 100 letniej książki Millarda:
